【超簡単】臨床実習記録に使える『SOAP』の書き方について

こんにちは、カピまるです。

今回は、臨床実習記録に役立つ『SOAP』の書き方について解説します。

『SOAP』は、電子カルテなどを作成する際に臨床現場で広く用いられている一方、書き方について学校で習うことはほとんどないのが現状です。

  • 『SOAP』の概要について知りたい方
  • 『SOAP』の書き方について分からず、悩まれている方
  • これから『SOAP』の使用を検討されている方

上記に該当する方は、ぜひ最後までご覧いただき、参考にしてみてください。

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『SOAP』の基本構成

『SOAP』とは、「Subjective Objective Assessment Plan」の略称です。

主に、以下の4項目から構成されています。

  • S(Subjective data) ⇒ 主観的情報
  • O(Objective data)  ⇒ 客観的情報
  • A(Assessment)   ⇒ 評価
  • P(Plan) ⇒ 計画

それぞれの項目について、順番に解説していきます。

S:主観的情報(Subjective data)

S(主観的情報)では、対象者の方の訴えや自覚症状について記載します。

大切なのは、「対象者自身が話した内容を、できるだけそのまま記載すること」です。

ここでいう「対象者」とは、

  • 患者さん本人
  • 患者さんの家族

のことを意味します。

客観的情報(Objective data)

O(客観的情報)では、患者さんの訴えを元に行った各種検査・評価結果を記載します。

この結果がその後の評価や治療計画に繋がるので、正確に記載するようにしましょう。

評価(Assessment)

A(評価)では、患者さんの主観的・客観的情報から得られた内容に対する評価・課題分析を行います。

ここでの評価は、今後の治療計画立案の際に活用されます。

計画(Plan)

P(計画)では、「3.評価」をもとに今後の治療計画の立案・修正等を行います。

実施内容のみならず、今後の予定や展開について記載をしておくことが重要です。

カルテに記載すると様々な人が目にするため、他職種の方との情報共有が行いやすくなります。

SOAPの書き方【具体例をご紹介】

これまでに説明したとおり、S→O→A→Pと流れるように記載することが重要です。

分かりやすく、発熱が見られた際の評価についてご紹介していきます。

  1. 「S」→身体が朝からあつい。頭痛と寒気、倦怠感がある。
  2. 「O」→朝8時で38.5℃。顔色が悪い。職場でコロナ陽性者が出ている。2回目の予防接種を終えている。
  3. 「A」→医療機関を受診。抗原検査の結果、コロナ陽性。
  4. 「P」→解熱剤、咽頭痛に対する薬を処方。自宅で療養する方針。症状が長引くようであれば、再度受診するよう伝える。

書きやすい・読みやすい記載を心がける

SOAPで記載する際、必ずしも文章で書く必要はありません。

自身が書きやすい方法、相手が読みやすい方法で書いてしまって問題ありません。

箇条書きで書いたり、イラスト等を挿入してもかまいません。

行ったすべてを記載する必要はない

SOAPでは、聞き取った内容・実施した内容すべてを記載する必要はありません。

患者さんの訴えすべてに対応するのは難しいですし、限られた時間内で行うのは、とても無理があります。

「S」「O」は、その後の「A」「P」につなげるための情報です。内容を厳選し、ある特定のトピックについて、深堀りしていくことが望ましいです。

『SOAP』の役割と主なメリット

『SOAP』の役割と主なメリットは、以下の2点です。

  • 問題点、所見、治療方針の見える化を図ることができる
  • 思考の整理に役立てることができる

問題点、所見、治療方針の見える化を図ることができる

『SOAP』を元に情報を整理していくと、

  • 対象者がどのような訴えをしているのか
  • それに対しどのような検査や評価を行ったか
  • どのような問題点が考えられるか
  • 治療(リハビリ)ではどのようなことを行うか
  • 今後の治療計画や展望はどう考えているか

問題点や所見、治療方針について理解しやすくなります。

またこうした情報は、医師や看護師によっても随時記録されていきます。

リハ職のみならず病院・施設職員間で情報を共有する際、とても役立ちます。

思考の整理に役立てることができる

『SOAP』を用いることで、

  • 自分自身がどのように考えたか
  • それに対し、どのような評価・検査を実施したか
  • その結果をどのように解釈したか
  • どのようなプログラムを立案・実施したか
  • その効果はどのようであったか
  • 今後どのように関わっていくか

といったように、自分自身の考えを整理することができます。

カピまる
カピまる

訴えが多すぎて、一番の問題点が何かわからないよ…

N君
N君

評価したけど、まとまらなくて解釈に困るなぁ

このように悩まれた際は、ぜひ『SOAP』の流れに沿って情報を整理してください。

患者さんの全体像がとらえられ、最適な治療プランが見えてくるはずです。

『SOAP』のデメリット

『SOAP』の主なデメリットは、以下のとおりです。

  • A(Assessment)時の評価が難しい
  • 主観的情報と客観的情報との区別が難しい
  • 実施内容が記録情報から読み取りにくい
  • 急変時のような突発的事象に対して、対処できない
  • 長期的な問題に対して使用できない

『SOAP』は、主観的・客観的情報から問題点を特定し、治療計画を立案・実践します。

しかし突発的事象が生じると、問題点が多すぎるため『SOAP』では対処できません。

突発的な事象に対しては、経時記録を用いる

突発的事象が発生した際には、『SOAP』ではなく『経時記録』を用いましょう。

経時記録
  • 入院~初期計画立案までの経過
  • 死亡時・事故発生時といった突発的事象が発生してからの経過
  • カンファレンス等の記録

経時記録とは、上記のような経過やカンファレンスなどの記録に用いる方法の1つです。

時系列に沿って記録するため、概要を把握する上で分かりやすいことが特徴です。

  • 『SOAP』による日々の業務の記録
  • 『経時記録』による突発的事象に対する記録

この2つを適切に使い分けることを心がけましょう。

さいごに

本記事では、臨床実習で記録をまとめる際に役立つ『SOAP法』について解説しました。

『SOAP』という記載方法は、

  • 問題点、所見、治療方針やその過程の見える化を図る
  • 思考を整理する

うえで、とても役立つ方法の1つです。

ぜひ本記事を参考にしながら、実習等で活用してみてください。

今回は以上になります。最後までお読みいただき、ありがとうございました。

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