N君これから実習を控えている作業療法学生です。実習のレポートが上手く書けるか不安です。書き方のコツなどがあれば教えてください。
こうした疑問に答えます。
作業療法臨床実習において、大きなウェイトを占めているのが「レポート作成」です。
- 思ったようにまとめられない
- 何から書けばいいか分からない
- 完成まで時間をかけ過ぎてしまう
レポートを作成するにあたって、こうした不安を感じている方も多いかと思います。
そこで今回は、臨床実習レポートの作成に役立つ「SOAP」という手法について解説します。
とても便利な手法ではありますが、SOAPを用いたレポートの書き方について習うことはほとんどないのが現状です。
本記事では、SOAPの概要や書き方の基本について解説するので、一通り読めば十分理解できるはず。
これから実習を控えている方は、ぜひ参考にしてください。
「SOAP」の基礎知識
「SOAP」とは、医療や介護の分野において、対象者の方の経過をカルテなどに記録するための手法の１つです。
この手法を用いることで、「問題点」が明確になり、治療や援助など、その後のプロセスが明確になるといった利点があります。
また、さまざまな職種間での情報共有をスムーズに行うことができるといった利点もあります。
SOAPを構成する4つの要素
「SOAP」「Subjective Objective Assessment Plan」の略称であり、以下4項目から構成されています。
- S：主観的情報（Subjective data）
- O：客観的情報（Objective data）
- A：評価（Assessment）
- P：計画（Plan）
それぞれの項目について、順番に解説していきます。
S：主観的情報（Subjective data）
S（主観的情報）では、「患者さんや家族が話したこと」について記載します。
（例：患者さんが話したこと、症状に対する訴え、家族の方が話す思い）
ちなみに、S（主観的情報）には、筆談や手話といった非言語コミュニケーションも含まれます。
ここで大切なのは、「聞き取った内容は、できる限りそのまま記載する」ことです。
自身でアレンジを加えてしまうと間違った解釈をしてしまう可能性もあるため、注意が必要です。
O：客観的情報（Objective data）
O（客観的情報）では、「検査・評価結果」について記載します。
S（主観的情報）で聞き取った患者さんの訴えをもとに、必要な検査・評価を行い、その結果を記録します。
その後の治療プログラムの立案・実施につながる内容ですので、正確に記載するようにしましょう。
A：評価（Assessment）
A（評価）では、「主観的・客観的情報から得られた内容に対する評価」を行います。
分かりやすくまとめると、「思考過程をまとめること」です。
- この方にとって何が問題なのか
- どうしてそのように判断したか
このように思考することが、評価（アセスメント）となります。
P（計画）にも大きく影響する過程ですので、時間をかけて丁寧に行う必要があります。
P：計画（Plan）
P（計画）では、「治療プログラムの立案・修正等」を行います。
実施する内容だけでなく、今後の見通しについても記載をしておきましょう。
カルテに記載することで様々な方が目にするため、他の職種の方との情報共有が行いやすくなります。
「SOAP」による記載例
これまでに説明したとおり、「S→O→A→P」と流れるように記載していくことが重要です。
「SOAP」を用いた書き方について、簡単に記載例をご紹介していきます。
例：発熱症状が見られた場合
身体が朝からあつい。頭痛と寒気、倦怠感がある。
朝８時に計測したところ38.５℃。顔色が悪い。
職場でコロナ陽性者が出ている。自身は、３回目のワクチンを接種済み。
当日中に医療機関を受診。抗原検査の結果、コロナ陽性と診断。
解熱剤、咽頭痛に対する薬を処方。自宅で療養する方針。
症状が長引くようであれば、再度受診するよう伝える。
ポイント①：書きやすい・読みやすい記載を！
SOAPで記載する際、必ずしも文章で書く必要はありません。
「自身が書きやすい、相手が読みやすい」方法で書いてしまって問題ありません。
箇条書きで書いたり、イラスト等を挿入してもかまいません。
ポイント②：すべてを記載する必要はない！
「SOAP」では、聞き取った内容・実施した内容すべてを記載する必要はありません。
患者さんの訴えすべてに対応するのは難しいですし、限られた時間内で行うのは、とても無理があります。
「S」「O」は、その後の「A」「P」につなげるための情報です。
内容を厳選し、ある特定のトピックについて、深堀りしていくことが望ましいです。
ただし、記載する内容については、患者さんや家族のことばをそのまま記載しましょう（勝手なアレンジは不要）。
『SOAP』の役割と主なメリット
「SOAP」の役割と主なメリットは、以下の２点です。
- 情報の「見える化」を図りやすい
- 思考過程を整理しやすい
メリット①：情報の「見える化」を図りやすい
「SOAP」を元に情報を整理していくと、
- どのような訴えをしているか
- どのような検査・評価を行ったか
- どのような問題点が考えられるか
- どのような治療（リハビリ）を行うか
- 今後の見通しについてどう考えているか
といったように、「問題点」「所見」「治療方針」などについて、とても理解しやすくなります。
またこうした情報は、医師や看護師といった他職種によっても、その都度記録されていきます。
情報の「見える化」を図ることにつながり、さまざまな職種間で情報を共有する時にとても役立ちます。
メリット②：思考過程を整理しやすい
「SOAP」を用いることで、
- 自身がどのように考えたか
- どのような検査・評価を行ったか
- その結果をどのように解釈したか
- どのような治療プログラムを立案したか
- どのような効果が得られたか
- 今後どのように関わっていくか
といったように、自身の「思考過程」を整理することができます。
N君この方、訴えがすごく多いなぁ。何が１番の問題点なんだろう・・
N君評価してみたはいいものの、まとまらなくて解釈に困るなぁ・・
このようにお悩みの際は、ぜひ「SOAP」手法を用いて、情報を整理してみてください。
患者さんの全体像がとらえられ、最適な治療プランが見えてくるはずです。
『SOAP』のデメリット
「SOAP」の主なデメリットは、以下のとおりです。
- A（評価）が難しい
- 主観的・客観的情報の区別が付きにくい
- 実施内容が記録から読み取りにくい
- 急変時のような突発的事象に対処できない
- 長期的な問題に対して使用できない
「SOAP」は、主観的・客観的情報から問題点を特定し、治療計画を立案・実践します。
しかし突発的事象が生じると、問題点が多すぎてしまうため、対処することができません。
突発的な事象には、「経時記録」を使う
突発的な事象が発生した際には、「SOAP」ではなく「経時記録」を用いましょう。
「経時記録」とは、
- 入院～初期計画立案までの経過
- 突発的な事象が発生してからの経過
- カンファレンスなどの記録
といった、経過やカンファレンスなどの記録に用いる手法の１つです。
主に時系列で記録するため、概要を理解するうえで分かりやすいことが特徴です。
- 「SOAP」→日々の業務の記録
- 「経時記録」→突発的な事象に対する記録
このように、２つの手法を適切に使い分けることを心がけましょう。
まとめ：臨床実習レポート作成に役立つ「SOAP」の書き方
以上、臨床実習レポートの作成に役立つ「SOAP」という手法について解説しました。
「SOAP」を使うメリットは、以下の2つ。
- 情報の「見える化」を図りやすい
- 思考過程を整理しやすい
臨床実習レポートを作成するうえで、とても役立つ手法の１つです。
今回紹介したポイントを参考にしながら、ぜひ実習などで活用してください。
以下の記事では、レポートを作成するうえでの基本構成などについて、分かりやすく解説していますので、併せてご覧ください↓↓
今回は以上です。最後までご覧いただき、ありがとうございました。
